Osteochondróza

Osteochondróza je onemocnění, které se v poslední době objevuje stále častěji. Zatímco před 25 lety byl její výskyt vzácností, v současnosti osteochondrózou onemocní 10 – 20 % všech sportovně využívaných koní (podle jedné studie u klusáků to bylo až 35 %). A to je docela alarmující!

Osteochondróza patří mezi nemoce, kterým se souhrnně říká vývojová ortopedická onemocnění (angl. developmental orthopaedic diseases = DOD). Postihuje kosti končetin, ale také obratle, především krční (tímto tématem se zabýval článek v minulých dvou číslech „Když se řekne spinální ataxie“). Jedná se o selhání enchondrální osifikace, neboli vývoje a zrání kosti.

Vznik kosti

Během nitroděložního vývoje plodu se nejdříve vytvoří prvotní kostra, která je chrupavčitá (kromě několika kostí, které jsou původně vazivové). Ta se později – ještě v děloze – začne postupně měnit v kost. Tomuto procesu se říká kostnatění neboli osifikace. Nově vzniklá kost je nejdříve nezralá, vláknitá, postupně se odbourá a nahradí kostí zralou, lamelární. Osifikace začíná asi uprostřed období nitroděložního vývoje plodu a končí až v dospělosti.

Chrupavka osifikuje buď z povrchu – tomuto procesu říkáme perichondrální osifikace, nebo kostnatění začíná uvnitř chrupavčité hmoty – enchondrální osifikace. Kostnatění chrupavčité „předlohy“ kosti začíná v přesně daných místech, tzv. osifikačních centrech; ta také osifikaci řídí.

Dlouhé kosti končetin se obecně skládají ze střední části – diafýza a dvou koncových částí – epifýz. Každá z těchto částí má obvykle své osifikační centrum (takže jsou zde tři osifikační centra). Některé kosti mají ještě další mohutné výčnělky navíc, těm se říká apofýzy a jsou charakteristické tím, že mají vlastní osifikační centrum.

Legenda k obr. 1: Kostnatění a růst dlouhé kosti do šířky i délky. Chrupavka stále roste do délky a přitom dochází k jejímu kostnatění; to je rychlejší. Jakmile celá kost zkostnatí, uzavřou se růstové zóny a kost už dále neroste.

1 – chrupavčitý „model“ kosti;

2 – okolo budoucí diafýzy se vytvoří kostní manžeta;

3 – okostice;

4 – primární osifikační centrum (prvotní místo, odkud dlouhá kost kostnatí „zevnitř“);

5 – krevní cévy vyživující nově vznikající kostní tkáň;

6 – sekundární osifikační centra (kostnatění epifýz dlouhé kosti „zevnitř“);

7 – primární osifikační centrum a kostní manžeta se časem spojí, vzniká pevná diafýza dlouhé kosti a uvnitř dřeňová dutina;

8 – kompakta, zkostnatělá diafýza;

9 – spongióza, zkostnatělé epifýzy;

10 – kloubní chrupavka, zbytek chrupavčitého modelu kosti po zkostnatění epifýz;

11 – růstová chrupavka, zbytek po zkostnatění epifýz, časem zaniká zcela.

Jak vznikne osteochonróza

Přestože změny při osteochondróze jsou díky technickým vymoženostem dobře popsané, přesné příčiny jejich vzniku jsou stále ještě zahaleny rouškou tajemství.

Kdysi se předpokládalo, že prvotní příčinou je nedostatečné prorůstání právě vznikající kosti krevními cévami, takže se pod kloubní chrupavkou začne vyvíjet nekróza (odúmrť tkáně). Později se názor trochu změnil: myslelo se, že pod kloubní chrupavkou dojde z nějakého důvodu k nekróze, což znemožní prorůstání tkáně cévami a tím se zastaví i celý proces enchondrální osifikace. Jako příčiny těchto patologických změn tenkrát uváděli odborníci příliš rychlý růst kosti, ale i mechanické působení na kloub, které mělo poškodit kloubní chrupavku a kost ležící pod ní. Dokonce se uvažovalo i o infekci… Ale díky moderní technice se tyto teorie ukázaly jako mylné.

V současné době obecně platí jiná teorie vzniku osteochondrózy: jedná se přímo o poruchu enchondrální osifikace. Enchondrální osifikací se tvoří kosti končetin, obratle, pánev i spodina lebeční. Nejdříve vzniká jakási chrupavčitá „předloha“, která se postupně mění v kosti. Tato přeměna (kostnatění, osifikace) probíhá normálně v několika fázích:

1. Chondrocyty (buňky chrupavky) dozrají a zvětší se;
2. mezibuněčná hmota chrupavky začne řídnout;
3. zralé chondrocyty vytvářejí enzym alkalickou fosfatázu, který podporuje ukládání vápníku do mezibuněčné hmoty (vápenatění, kalcifikace);
4. kalcifikace způsobí, že chondrocyty odumírají;
5. poté dochází v této oblasti k prorůstání krevních vlásečnic a osteoblastů (jedny ze tří typů buněk kostní tkáně), takže původní chrupavka se mění v kost;
6. nově vytvořená kost zraje do konečné podoby a pevnosti.

Zjednodušeně probíhá vznik a vývoj osteochondrotické léze asi takto:

1. Chondrocyty, které vznikly normálním způsobem, působením určitých faktorů abnormálně zrají a mění se.

2. Dochází k poruše kalcifikace chrupavčité mezibuněčné hmoty nebo prorůstání cév a přeměny chrupavky v kost; místo kosti zde zůstává zesílená a degenerovaná chrupavka. Podle toho, kde se léze nachází a jak je velká, se proces vyvíjí dále dvěma možnými směry (obr. 2):

   a. Pokud je léze blízko povrchu, vyvíjí se osteochondritis dissecans = OCD. Protože nedostatek cév má za následek nedostatek živin, rozvíjí se v dolních vrstvách této chrupavky nekróza (odúmrť); působením tlakových sil při pohybu a zatížením kloubu se nad ní začnou tvořit praskliny; ve finále zde vznikají chrupavčité „chlopně“ nebo volná tělíska. Chlopeň i volné tělísko může později zkostnatět; volné tělísko může zůstat přichycené v místě poškození chrupavky nebo se může uvolnit a někdy dokonce putuje až na druhou stranu kloubu. Jsou známé situace, kdy se volné tělísko samovolně vstřebalo.

   b. Pokud došlo ke změně v hlubších vrstvách, zesílená chrupavka se jako „ostrůvek“ obalí normálně vyvinutou kostní tkání; tato zachovalá chrupavka časem odumře a v kosti zůstane léze podobná cystě (subchondrální cystická léze = SCL).

Osteochondritis dissecans (OCD) a periartikulární subchondrální cystické léze (SCL) jsou dvě součásti osteochondrózy. Obě tyto jednotky se mohou vyskytnou u jednoho koně a dokonce i na jedné kosti. Postupem času se dokonce mohou měnit jedna v druhou.

A jsme u otázky, která jistě napadne každého: Proč vlastně dochází k poruše enchondrální osifikace?

Bohužel jasná a definitivní odpověď zatím neexistuje. Postiženi jsou mladí, rostoucí koně; nejčastěji ve věku od 6 měsíců do 2 (3) let, ale osteochondróza už byla zjištěná i u několikadenního hříběte. Předpokládá se, že k jejímu vzniku přispívá více faktorů, které růst kostí a tedy i enchondrální osifikaci ovlivňují – říkejme jim rizikové faktory. Zde jsou ty nejdůležitější z nich:

• rychlý růst,
• genetické predispozice,
• nevyrovnaná výživa,
• trauma kloubní chrupavky,
• (hormony aj.).

Bylo zjištěno, že osteochondróza významně souvisí s rychlým růstem mladých zvířat (což neplatí pouze pro koně); a rychlý růst úzce souvisí s trendem současné plemenitby a chovu vyprodukovat co nejrychleji velká a silná zvířata, která se budou dobře prodávat.

Co se týče genetických predispozic, je trochu s otazníkem, co se vlastně dědí. Je jasné, že se dědí dispozice rychlého růstu, dědí se i velikost koně v dospělosti. Někdy se může stát, že potomci určitého plemeníka jsou více postižení osteochondrózou, na druhé straně ne všichni jedinci s tímto onemocněním musí nutně plodit jen nemocné potomky.

Nesmírně důležitým faktorem je nevyrovnaná výživa rostoucích zvířat. Velký význam má nadbytek energie v krmivu. Tento faktor jde ruku v ruce s rychlým růstem mladého jedince. Svoji roli zde hrají také minerály, především nedostatek a nesprávný poměr vápníku a fosforu v krmné dávce. Podle některých výzkumů má na vznik tohoto onemocnění vliv také špatný poměr mědi a zinku.

Trauma, tedy mechanické poškození (například nadměrným zatěžováním kloubu či končetiny) kloubní nebo růstové chrupavky a pod ní ležící kosti je pravděpodobnou příčinou zhoršování již existujících lézí. Některé názory říkají, že může (především v kombinaci s dalšími faktory) způsobit poruchy enchondrální osifikace, pokud působí nepřiměřené mechanické síly přímo na osifikační centrum. Trauma se často pojí s nadměrnou hmotností zvířete, s nesprávným pohybovým režimem rostoucího koně i s nesprávnou úpravou jeho kopyt či podkováním. Svým způsobem se na vzniku osteochondrózy mohou podílet i některé hormony, které ovlivňují metabolismus (například glukokortikoidy).

Jak osteochondróza „vypadá“ a kde se nejčastěji vyskytuje

Osteochondrózou mohou onemocnět epifyzární a/nebo apofyzární chrupavky. Pokud je postižená růstová chrupavka, může dojít k tzv. angulárním deformitám končetin (končetiny do „O“ nebo do “X“). Osteochondróza, postihující kloubní chrupavky obratlů, bývá příčinou syndromu zvaného „wobbler“. Při postižení kloubní chrupavky dochází obvykle ke dráždění kloubu, takže v něm vzniká zánět se všemi svými příznaky; někdy se může vyvinout degenerativní onemocnění kloubu (známé jako „artróza“).

V případě osteochondritis dissecans (OCD) dochází k rozrušení celistvosti kloubní chrupavky (obr. 3, 4). Chrupavka je na určitém místě

• zesílená,
• zvrásněná,
• popraskaná,
• časem se může odchlípnout (vytváří jakousi „chlopeň),
• nebo se část chrupavky oddělí a vznikne volné tělísko. To se může držet v místě léze, ale může taky kloubem putovat do vzdálenějších míst. Pro koně je charakteristické, že volná tělíska začínají časem kostnatět.

Je zajímavé, že následné degenerativní změny (artróza) postihují především ramenní kloub, kolenní nebo hlezenní kloub už méně často.

V případě periartikulární subchondrální cystické léze (SCL) se jedná o vznik dutinky v kosti poblíž kloubní chrupavky, která je obvykle vyplněná želatinózní hmotou (obr. 5). Chrupavka nad cystickou lézí je obvykle popraskaná a zvrásněná.

Jak se osteochondróza projevuje a jak ji veterinář může poznat

Budeme-li mluvit o osteochondróze „kloubní“, pak příznaky závisí na tom, který kloub je postižen a jak velká je léze. Pokud je chrupavka porušená na „dobrém“ místě, nemusí se to navenek nijak projevit; pokud však bude léze v místech, kde na kloub působí z protější strany velké tlakové síly, dá o sobě dříve nebo později vědět.

Obecné příznaky postižení kloubu osteochondrózou bývají:

• otok čili zvýšení náplně kloubu,
• bolestivost a
• kulhání.

Protože se však často stává, že bývají postižené stejné klouby na obou končetinách, kůň nemusí kulhat, ale může chodit „divně“, ztuhle, nebude ochoten klouby ohýbat.

Zvětšená náplň bývá charakteristická pro klouby kolenní, hlezenní i spěnkové. Může se stát, že zvětšení je to jediné, čeho si člověk všimne, protože kůň nemusí kulhat. Pokud má kůň postižené koleno (nebo obě kolena), může je při chůzi vytáčet ven. Tento problém bývá spojován také s laterální luxací čéšky (vypadávání čéšky směrem ven). Kulhání s měnící se intenzitou bývá charakteristické pro OCD ramenního kloubu. Takto postižený kůň také často zakopává a bolí ho i pasivní manipulace s končetinou.

Cystické léze se obvykle projeví až tehdy, když kůň začne trénovat. Kulhání pak po období klidu ustane, vrátí se však, jakmile kůň začne opět pracovat.

Pokud si některého z výše uvedených příznaků všimne majitel, jezdec nebo trenér, obvykle zavolá veterináře. Ten koně vyšetří, možná rovnou bude předpokládat osteochondrózu, pravděpodobně se však po domluvě s majitelem rozhodne pro další vyšetřovací metody, které jeho domněnku potvrdí nebo vyvrátí.

Veterinář může při vyšetřování postupovat různými způsoby; to bude záviset na příznacích onemocnění i na jeho vlastních zkušenostech. Aby však potvrdil nebo vyvrátil přítomnost osteochondrózy, bude k tomu potřebovat rentgen. Dobře zhotovený rentgenový snímek nám řekne i víc, než jen to, zda je kloub skutečně tímto onemocněním postižen nebo ne: obvykle lze na něm vyčíst přesné místo i velikost či závažnost léze a také to, zda už kloub na osteochondrózu nějak reaguje (zánět, artróza apod.). A díky těmto údajům se může zkušený odborník rozhodnout pro způsob léčby a může také zhruba předpovědět, jak se bude zdravotní stav koně dále vyvíjet.

Bohužel pořízení takového rentgenového snímku, aby se z něho daly tyto údaje dobře vyčíst, není právě nejsnadnější. Snímek musí být správně exponován (nesmí být příliš světlý ani tmavý), musí být pořízen z dobrého úhlu a často je třeba dodatečně udělat další snímky, aby se léze mohla správně posoudit „ze všech stran“. V mnoha případech je vhodné zrentgenovat také stejný kloub na druhé končetině, přestože se zatím zdá být zdravý. A tím to nekončí. Někdy může veterinář najít na rentgenovém snímku lézi, která se nikdy v životě koně neprojeví nebo začne zlobit až při určité zátěži. K tomu, aby veterinář vyhodnotil kvalitní snímek správně, je potřeba, aby měl skutečně velké zkušenosti.

Jsou však situace, kdy ani na kvalitním rentgenovém snímku zkušený odborník nic nenajde – a přesto bude kloub postižen osteochondrózou. V takovém případě pomůže artroskopie; obvykle se pak v takovém případě zjistí na chrupavce léze, které nejsou rentgenové paprsky schopné zachytit.

Dvě možnosti léčby

Léčba osteochondrózy má za úkol zabránit dalšímu poškozování chrupavky a kosti, zmírnit bolest a v neposlední řadě zabránit vzniku degenerativního onemocnění kloubu. Snaha je, aby byl kůň – podle závažnosti a místa postižení – schopen normálního a bezbolestného pohybu, popřípadě plné fyzické zátěže. Nabízejí se dvě možnosti léčby:

1. konzervativní terapie nebo
2. operace.

Věk koně, jeho další zamýšlené využití, závažnost a umístění léze i finanční otázka jsou faktory, které ovlivní výběr vhodného způsobu léčby.

Konzervativní terapie

Jedná se o zásadní změnu management koně:

1. většinou je třeba omezit jeho fyzickou aktivitu – především se okamžitě přeruší veškerý trénink a kůň se obvykle nechá v klidu; ideální bývá klid v boxe, i když podle situace je možné mu naordinovat velmi lehký kontrolovaný pohyb. Toto omezení fyzické aktivity zabrání dalšímu zhoršování již existujícího poškození chrupavky, v některých případech se odchlípnutá část může přihojit zpět;
2. omezení rychlosti růstu a/nebo kontrola tělesné hmotnosti – čehož se dosáhne výrazným omezením jeho krmné dávky, především jádra (razantní snížení obsahu energie v krmivu);
3. zajištění správných poměrů minerálních látek v krmivu. Rozhodně je třeba vyhnout se jakémukoli předávkování minerálních látek. K tomu je třeba udělat rozbor krmiva a podle potřeby jednotlivé minerály dodat formou minerálních doplňků;
4. mírnění bolesti protibolestivými a protizánětlivými léky. Je však třeba dávat pozor na jejich používání, protože mají celou řadu škodlivých vedlejších účinků (některé z nich i zhoršení stavu kloubní chrupavky!). Navíc způsobí, že kůň bude aktivnější, což mnohdy není pro léčbu osteochondrózy vhodné. Tyto léky se podávají pouze krátkodobě a ve skutečně nutných případech.

Operace

Cílem chirurgického zásahu je odstranit z povrchu kloubu všechny uvolněné kousky chrupavky a seškrábat defekt chrupavky, aby ho tělo samo vyplnilo, nebo se defekt (především po odstraněné cystě) vyplní kostní tkání odebranou z jiného místa. Názory na to, zda se nejdříve pokoušet o konzervativní léčbu a v případě neúspěchu přistoupit k operaci nebo zda se operačnímu zákroku podrobit hned po diagnostikování osteochondrózy, se různí; opět každý odborník na to může mít vlastní názor, který bude vycházet z jeho zkušeností. Veterináři, kteří mají technické zázemí a zkušenosti s artroskopií, vřele tuto metodu doporučují k terapii mnoha případů osteochondrózy. Artroskopie je dnes poměrně běžnou metodou léčby u dostihových a sportovních koní, protože zvyšuje šance na to, že kůň bude moct být plně sportovně využíván.

Přestože nemocná chrupavka neohrožuje život koně, rozhodně ohrozí jeho využití a způsobí mu nejedno trápení či dokonce bolest. Konzervativní terapie často osteochondrózu nevyléčí a kloub může podlehnout degenerativním změnám. Operace sice bývá úspěšnější, pokud se provede včas, je však finančně náročnější a představuje jisté riziko. Je jasné, že ze všeho nejlepší bude vzniku osteochondrózy předcházet.

Výživa je snad nejvýznamnějším faktorem – ať už podílejícím se na vzniku osteochondrózy nebo naopak jako součást prevence tohoto onemocnění. V rámečku „Několik důležitých zásad výživy jako prevence a léčby osteochondrózy“ se můžete podívat na důležitá upozornění týkající se výživy rostoucích koní.

Několik důležitých zásad výživy jako prevence a léčby osteochondrózy

Vliv výživy na růst kostí i na poruchy enchondrální osifikace neustále zkoumá celá řada odborných týmů. Podívejme se aspoň na některé jejich závěry:

Energie

• Velké množství jadrného krmiva znamená hodně energie a ta má za následek rychlý růst kostí.
• Nadbytek energie v krmivu navíc způsobí snížení hustoty kostí, což se opět podílí na vzniku osteochondrózy.
• Nadměrnému přísunu energie v krmivu můžeme předejít tím, že budeme při krmení rostoucích koní dodržovat maximální denní dávku jadrného krmiva: 0,5 - 0,75 kg/100 kg pro sající hříbata, 1 – 1,5 kg/100 kg pro odstavčata a 0,5 – 1 kg/100 kg pro ročky.

Bílkoviny

• Porucha enchondrální osifikace se může objevit také u koní podvyživených, především při nedostatku bílkovin v krmné dávce; 20 % kostní tkáně totiž tvoří bílkoviny.
• Nadbytek bílkovin sice neurychluje růst kostí, nedostatek bílkovin ho však zpomaluje. Pokud se ale zvýší množství bílkovin v krmné dávce bohaté na energii, růst kostí se zrychlí. To je často spojeno s nerovnováhou minerálů a všechny tyto faktory dohromady výrazně zvyšují riziko vzniku osteochondrózy.
• Doporučuje se, aby množství bílkovin v krmné dávce určené pro rostoucí koně nepřesáhlo doporučenou dávku o více než 2 % (tj. pokud je pro danou kategorii koní doporučeno 16 % bílkovin, neměli by jich tito koně rozhodně dostávat více než 18 %). Doporučené množství bílkovin v krmné dávce je: 18 % sušiny pro sající hříbata, 16 % pro odstavčata, 13 % pro ročky a 10 % pro dvouletky.

Minerální látky

• Pro správnou osifikaci chrupavky je potřebné adekvátní množství vápníku (Ca) a fosforu (P).
• Důležitá je však také schopnost koně tyto prvky z krmiva vstřebat. Fosfor vázaný v organických sloučeninách (fytát) je méně dostupný než fosfor vázaný na anorganické sloučeniny. Obiloviny obsahují vysoké množství fytátu. Proto je fosfor obsažený v obilných zrnech, pšeničných otrubách a jiných koncentrátech méně dostupný než fosfor v píci a anorganických sloučeninách.
• Skutečná stravitelnost fosforu z většiny obilovin je 29 – 32 %, z píce 44 – 46 % a z anorganických minerálů 58 %.
• Nadbytek fosforu snižuje vstřebávání vápníku.
• Nadbytek vápníku neovlivňuje vstřebávání fosforu.
• Přestože rostoucí koně tolerují bez problémů poměrně široké rozmezí poměru Ca:P, je vhodné dodržovat tyto doporučené dávky, uvedené v % sušiny: 0,85 % Ca a 0,6 % P pro sající hříbě, 0,7 a 0,5 pro odstavče, 0,55 a 0,4 pro ročka, a 0,45 a 0,35 pro dvouletka.
• Nadbytek vápníku v krmivu může snížit střevní absorpci zinku, manganu a železa, pokud krmná dávka obsahuje pouze jejich minimální množství. Proto se doporučuje, aby se do krmné dávky nedávalo více než 1 % vápníku v podobě minerálních sloučenin.
• Nadbytek zinku, manganu, železa a jiných stopových prvků snižuje absorpci vápníku a fosforu.
• Stopové prvky, které se mohou podílet na poruše enchondrální osifikace, jsou zinek, měď a možná i mangan; jejich nedostatek v normální krmné dávce však nebyl zjištěn.
• Nadbytek zinku snižuje absorpci vápníku a mědi a může tak druhotně způsobit nedostatek těchto prvků, což může vyvolat poruchu enchondrální osifikace.

Obiloviny a seno

• Přestože obiloviny neposkytnou rostoucímu koni dostatečné množství fosforu, obsahují 3 – 20 krát více fosforu než vápníku, tj. poměr Ca:P klesne na 0.05:1 až 0,3:1 (u žádného koně by neměl tento poměr být v krmné dávce nižší než 1:1).
• Rostoucí koně by neměli dostávat nadbytek jádra a nedostatek píce, protože taková krmná dávka obsahuje příliš mnoho energie. Růst mladého koně tak bude příliš rychlý. Taková krmná dávka ale zároveň neposkytuje dostatek vápníku a vyznačuje se relativním nadbytkem fosforu, což nepodporuje správný vývoj kostí.
• Pokud došlo k porušení enchondrální osifikace (a k tomu může dojít i u koní správně krmených), krmte kvalitní luční nebo obilné seno (ne vojtěšku) ad libitum. Takové seno obsahuje málo energie a bílkovin, což zpomaluje růst a tím se podporuje léčba osteochondrózy. Protože se toto seno vyznačuje nedostatkem vápníku i fosforu, je třeba k němu přidávat jádro; a to pouze tolik, aby pro dorovnání potřebného množství těchto prvků postačilo přidat maximálně 110 g minerální směsi obsahující 12 % Ca a 12 % P.
• Pokud budeme mladému koni podávat pouze leguminózní seno (například vojtěška) bez odpovídajícího množství jádra, nedodáme mu v dostatečném množství všechny živiny důležité pro jeho růst; k nim patří i lysin, bílkoviny, vápník, fosfor a energie. Následkem toho se výrazně zpomalí celkový tělesný růst, a proto je nepravděpodobné, že dojde k poruše enchondrální osifikace. Výsledkem této krmné dávky však bude malý vzrůst koně v dospělosti.

Zdroj: https://www.dominika-svehlova.cz/nemoci17.asp :) *Bzík